martes, 30 de noviembre de 2010

SINDROME DEL MANGUITO ROTADOR;

TENDINOSIS DEL SUPRAESPINOSO y BURSITIS.




Considerando su frecuencia y la incapacidad que produce, esta es la lesión tendinosa más importante. Esencialmente es una lesión "degenerativa" que afecta las fibras del supraespinoso y de sus 2 vecinos en la inserción en el húmero.
Existen razones anatómicas que hacen explicable la ubicación de esta lesión. El tendón del supraespinoso tiene una zona de menor vascularización, que se ubica a 1 cm. de su inserción en el húmero . Es esta misma zona, la que está expuesta al contacto habitual con el acromion y el ligamento coracoacromial en los movimientos diarios más corrientes, de flexión y abducción
Este contacto repetido a lo largo de la vida, a lo que se suman traumatismos pequeños o grandes, determina ruptura parcial de fibras tendinosas, inflamación y cicatrización. Alrededor del 30% de los cadáveres muestran desgarro parcial de las fibras tendinosas del mango de los rotadores. La ausencia de lesiones en el 70% restante, podría explicarse por la variación anatómica normal que tiene la inclinación de la cabeza del acromión, de modo que no presiona anormalmente los tendones rotadores.
Clínicamente, la tendinitis del mango de los rotadores, que principalmente afecta al supraespinoso, se presenta generalmente en personas mayores de 40 años. A veces existe el antecedente de un traumatismo en la articulación, como por ejemplo una caída o un movimiento forzado, brusco, muchas veces no hay antecedentes y el enfermo comienza a presentar dolor insidioso, que ubica en el 1/3 superior del brazo, a la altura de la inserción del deltoides. Muy característicamente, este dolor suele ser más intenso durante la noche o al amanecer. Hay movimientos como la rotación interna, externa o la elevación, que desencadenan más frecuentemente el dolor.
En las etapas iniciales, el dolor diurno es mínimo. En un plazo de semanas, la intensidad del dolor puede ir en aumento y si no se aplica el tratamiento adecuado, puede llevar a una marcada rigidez del hombro que se conoce como "hombro congelado".
Al examen físico se puede encontrar atrofia de la musculatura periarticular; es llamativo el cuidado que pone el enfermo para mover el hombro.
Al mover el brazo en forma activa, se puede observar la aparición de dolor al abducir la extremidad en un arco de 70 a 100º, desapareciendo al aumentar el ángulo. Para evitar este dolor el enfermo limita la movilidad de la articulación. El movimiento hacia adelante suele estar indemne.
En otras oportunidades, probablemente por predominar el edema, se puede encontrar dolor al levantar el brazo de un modo intermedio entre abducción y flexión, que no cede aún al llegar a 180º (Signo del impacto).
Se estima que la causa del dolor, es la compresión del tendón del supraespinoso entre el acromion y el ligamento coracoacromial y la cabeza humeral. Esta compresión, determina inflamación y ruptura de fibras tendinosas, que cura con cicatriz. La aplicación de anestesia local en el supraespinoso, bajo el acromión, hace desaparecer totalmente el dolor.
Ocasionalmente, el mango de los rotadores se puede cortar completamente, lo que sucede a raíz de traumatismos importantes, o es secundario a artropatías crónicas como la artritis reumatoídea. En estos casos, hay incapacidad del paciente para abducir activamente el brazo; pasivamente, el hombro mantiene su movilidad; sin embargo, al abducir pasivamente a 90º el enfermo no puede activamente mantenerlo y el brazo cae. La palpación cuidadosa de la cabeza humeral, habitualmente, permite encontrar un punto doloroso cercano a la inserción del mango de los rotadores en la tuberosidad mayor del húmero.
El examen radiológico, generalmente es normal, aunque a veces se puede observar algunos cambios óseos, como pequeñas prominencias en la tuberosidad mayor, o imágenes quísticas.
Tratamiento: Los objetivos son el alivio del dolor y la recuperación de la movilidad, previniendo complicaciones como el hombro congelado o la distrofia refleja.
Como base del tratamiento está la rehabilitación precoz, con ejercicios que movilicen progresivamente la articulación, y la aplicación de calor superficial y profundo o de frío local.
Los antiinflamatorios son efectivos, comenzando el tratamiento con AINES, reservando los esteroides locales o generales, para los casos con mayor limitación funcional y dolor. Cualquier tratamiento que se decida, debe acompañarse de una explicación al paciente de las causas de su dolor y el pronóstico de su enfermedad.
El tiempo de evolución se mide en semanas y no es infrecuente su repetición a lo largo de la vida.

BURSITIS
La inflamación de las bolsas serosas o sinoviales, situadas sobre las prominencias óseas en las zonas de apoyo y de roce, destinadas a facilitar el movimiento de tendones y músculos adyacentes, se denomina bursitis. Aproximadamente hay 150 bolsas serosas en el cuerpo. La clínica es propia de la inflamación, la tumefacción es el signo guía en la bursitis superficiales (olecraneanas, prerotulianas, poplitea, anserina y aquiliana); las bolsas serosas situadas más profundamente (subacromial, la trocanterica y la retrocalcanea), la tumefacción no es tan visible.
Bursitis subdeltoidea o subacromial. Es la más grande, localizada entre el manguito rotador por su cara inferior y los músculos deltoides y redondo mayor por su cara superior, su extensión lateral por debajo del músculo deltoides se denomina bolsa subdeltoidea. Generalmente es la más comprometida, debido a su gran tamaño y su posición anatómica. La bursitis subdeltoidea es secundaria a la degeneración, calcificación o traumatismo del manguito de los rotadores, especialmente del tendón del supraespinoso, a pinzamientos de la bursa o a procesos inflamatorios de la articulación gleno-humeral, de inicio agudo o puede ser crónico, el dolor es permanente (de día y noche), aumenta con la movilización del hombro, la abducción activa y pasiva esta limitada, sobre todo la movilidad activa (no supera los 60°), probablemente por la fuerza muscular adicional de los abductores al contraerse sobre la bolsa, se irradia al tercio medio o superior del brazo debido a la extensión subdeltoidea de la bolsa; las de origen primario son raras.